Ostacoli nell’assistenza sanitaria: navigare nelle approvazioni assicurative

Se hai mai avuto problemi con la compagnia assicurativa del tuo paziente quando si trattava di ottenere la prescrizione, non sei il solo. Per i pazienti con patologie croniche, inclusa la malattia infiammatoria intestinale (IBD), i farmaci più recenti come i biologici possono essere molto efficaci, ma anche molto costosi. Di conseguenza, molte compagnie assicurative hanno un accesso limitato a questi farmaci e i medici e le famiglie sono costretti a fare i salti mortali per ottenere la copertura. Secondo un recente articolo di ProPublica, le compagnie assicurative a volte fanno sì che i loro medici respingano le richieste senza nemmeno leggerle.

Per affrontare queste sfide, Athos Bousvaros, MD, MPH, vicepresidente delle operazioni cliniche presso la Divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione pediatrica di Boston, chiede un cambiamento e fornisce agli specialisti gli strumenti di cui hanno bisogno per affrontare un processo di approvazione sempre più difficile.

In un recente articolo, Bousvaros e la sua collega Stacy Kahn, MD, descrivono in dettaglio quanto sia diventato complicato il processo di approvazione e rifiuto per alcuni farmaci. Sottolineano che il mercato è in gran parte dominato da tre società farmaceutiche specializzate e queste tre società detengono circa l'80% dell'intero mercato del settore assicurativo. Pertanto, se un medico compila la documentazione per una di queste tre grandi compagnie assicurative ma non prescrive il farmaco esattamente secondo le linee guida della FDA, gli viene immediatamente negato. (Non è chiaro se il gestore dei benefici farmaceutici stia negando i farmaci dopo un’adeguata revisione medica o se il rifiuto avvenga tramite un software.) Questi rifiuti rappresentano una sfida particolare nella medicina pediatrica perché molti dei farmaci usati per trattare le stesse malattie negli adulti sono non ancora approvati dalla FDA per l’uso nei bambini e sono prescritti “off-label”.

“Qui emergono due problemi immediati”, spiega Bousvaros. “Il primo è che il tuo paziente non riceverà i farmaci di cui ha bisogno per curare la sua malattia. Il secondo è che ora ci sono molte più pratiche burocratiche per il fornitore, il che significa meno tempo da dedicare ai pazienti”.

Quindi, cosa si può fare se la prescrizione che scrivi per il tuo paziente viene negata?

Anche se queste sfide non accennano a scomparire, Bousvaros raccomanda tre modi in cui gli specialisti pediatrici possono aiutare i pazienti ad accedere ai farmaci di cui hanno bisogno.

1. Attingere alle risorse. Se lavori all'interno di un ospedale o di un sistema sanitario più grande, potresti avere accesso a risorse per i rifiuti assicurativi. Ad esempio, Boston Children's dispone di un team dedicato che assiste i medici con le autorizzazioni preventive, limitando la quantità di tempo trascorso lontano dalla cura dei pazienti.

2. Perfeziona la scrittura delle tue lettere. In un altro articolo di Bousvaros e Kahn, condividono i dettagli su come scrivere una lettera di necessità medica. L'obiettivo di una lettera di necessità medica è dimostrare il motivo per cui un paziente trarrà beneficio dal farmaco prescritto. "Scrivere queste lettere può essere davvero faticoso dal punto di vista emotivo, ma sono assolutamente cruciali per avere ragione quando combatti per il tuo paziente", afferma Bousvaros.

3. Prendi posizione. Bousvaros incoraggia i medici a difendere i loro pazienti. Alla Boston Children's, ad esempio, si è ottenuto un grande successo nel sostenere l'accesso dei pazienti a servizi rari trattando i pagatori come partner. "Incoraggiamo inoltre gli specialisti a collaborare con le organizzazioni professionali e di pazienti per avviare ulteriori iniziative di sostegno in modo che i nostri pazienti ricevano i trattamenti di cui hanno bisogno", afferma. “Il sostegno è incredibilmente importante se vogliamo apportare miglioramenti a questo processo in futuro”.

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