Il coroner ritiene che la morte del bambino al Flinders Medical Center avrebbe potuto essere evitata

L'"errore fondamentale e tragico" di un'ostetrica nel monitorare la frequenza cardiaca della madre invece di quella del bambino durante il travaglio avrebbe dovuto essere corretto prima, il che avrebbe impedito la morte del bambino, ha scoperto la Corte dei coroner del South Australia.

Fornendo le sue scoperte sulla morte di Bodhi Leo Searle, il coroner Naomi Kereru ha identificato una serie di carenze nell'assistenza clinica e ha concluso che la morte del bambino avrebbe potuto essere evitata.

Bodhi è nato insensibile al Flinders Medical Center ed è morto un giorno dopo la sua nascita nell'agosto 2021.

La signora Kereru ha scoperto che Stephanie Geyer, l'ostetrica incaricata di prendersi cura della madre del bambino, Diane Searle, non ha monitorato adeguatamente le letture di una cardiotocografia (CTG), nonostante abbia spostato la signora Searle in una suite allo scopo di monitorare la frequenza cardiaca fetale.

"Non è stato contestato durante l'inchiesta che per un periodo di quasi 30 minuti dopo il primo collegamento del CTG, il CTG stava tracciando la frequenza cardiaca della signora Searle, e non quella di Bodhi", ha detto la signora Kereru.

"Questo è stato un errore fondamentale e tragico."

Dall'inchiesta è emerso che solo quando la signora Geyer ha richiesto una pausa un altro membro dello staff ha preso il comando e si è subito reso conto dell'errore.

"Alla fine, la signora Geyer era responsabile delle cure della signora Searle e durante tale cura c'erano prove di un significativo disagio fetale che non sembrava essere stato apprezzato da lei affatto, o fino a quando non era troppo tardi", ha detto la signora Kereru.

La sig.ra Kereru ha scoperto che la sig.ra Geyer "non ha comunicato le sue preoccupazioni" né ha fatto sufficienti follow-up sulla necessità di ottenere assistenza da un medico esperto.

La sig.ra Kereru ha affermato che se gli errori fossero stati rilevati prima "c'era tempo sufficiente per correggerli".

"Se la signora Geyer avesse intrapreso questa linea di condotta, ci sarebbe stata l'opportunità per l'escalation delle cure... affinché Bodhi sarebbe stato partorito in tempo sufficiente per prevenire l'ipossia intrapartum da cui è morto", ha detto.

"Sono del parere che se SALHN (Southern Adelaide Local Health Network) avesse avuto sistemi migliori per garantire che un CTG mostrasse correttamente la frequenza cardiaca fetale e fosse esposto nella postazione delle infermiere, e se ci fosse stata un'ostetrica esperta dedicata a osservando quel CTG nella postazione delle infermiere, è probabile che l'impatto degli errori individuali della signora Geyer in relazione al CTG sarebbe stato minimizzato o addirittura evitato."

La corte ha appreso che al momento della nascita di Bodhi, un'assistente di ostetricia del primo anno, la dottoressa Elizabeth Lindner, era elencata come l'ostetrica più anziana in loco.

Un'ostetrica più anziana, la dottoressa Kate Gowling, è stata inserita nell'elenco come consulente ostetrico di turno da casa, a 25 minuti di distanza.

L'inchiesta ha scoperto che alla fine il dottor Gowling è stato chiamato e ha fatto nascere Bodhi, perché l'ostetrico in loco non aveva l'esperienza necessaria per eseguire il complicato parto assistito urgente.

La sig.ra Kereru ha osservato che sia il dottor Lindner che il dottor Gowling hanno agito in modo appropriato e non erano responsabili delle questioni relative ai turni.

"In ostetricia è risaputo che un parto a basso rischio può diventare rapidamente ad alto rischio", ha affermato.

"Questo è esattamente ciò che è accaduto in questa faccenda."

La signora Kereru ha detto che il dottor Lindner "non aveva le competenze richieste" per essere l'ostetrico più anziano presente la sera della nascita di Bodhi.

"In modo preoccupante, la dottoressa Lindner ha dimostrato che dopo la morte di Bodhi, ha chiarito ai suoi superiori che non si sentiva a suo agio nell'essere inserita nell'elenco dei medici più anziani in servizio durante la notte senza che un consulente di guardia rimanesse sul posto", ha detto.

"Tuttavia, quella situazione si è ripetuta in alcune occasioni prima che lei lasciasse l'FMC [Flinders Medical Center] e si stabilisse in un ospedale interstatale."

La sig.ra Kereru ha raccomandato a tutti gli ospedali di maternità dello stato di prendere in considerazione l'attuazione di una politica che garantisca che il registrar più anziano in loco sia "appropriatamente accreditato per intraprendere parti complessi in modo indipendente a meno che non vi sia un consulente in loco e disponibile".